關(guān)于使用HClO的專家組建議

專家小組建議1：先用HClO清潔傷口（如果需要），然后根據(jù)需要進(jìn)行清創(chuàng)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)原則（如傷口管理TIME原則）準(zhǔn)備傷口床。

傷口床準(zhǔn)備是為治療傷口而開發(fā)的諸多標(biāo)準(zhǔn)中的一部分。2003年，在傷口護(hù)理專家會(huì)議上，提出了一種這樣的傷口管理標(biāo)準(zhǔn)，名為TIME原則，針對(duì)壞死組織、感染或炎癥、濕性平衡、創(chuàng)面邊緣四個(gè)方面。

然而，傷口護(hù)理研究人員一直擔(dān)心，從業(yè)人員不能像他們期望的那樣頻繁地清理傷口，因此將TIME原則改為DIME原則，以此強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)的重要性。最近的一項(xiàng)大型回顧性研究（病例數(shù)N=312744）結(jié)果證明，經(jīng)常性的清創(chuàng)有利于所有類型的傷口更好愈合。

目前可用的幾種清創(chuàng)技術(shù)包括外科手術(shù)清創(chuàng)、外科器械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)、生物清創(chuàng)和機(jī)械清創(chuàng)。外科器械清創(chuàng)通常是大多數(shù)慢性傷口的首選，因?yàn)樗俣瓤烨矣兄趯⒙詡谵D(zhuǎn)化為急性傷口，從而清除失去活力的組織和衰老的細(xì)胞。雖然外科器械清創(chuàng)被認(rèn)為是相對(duì)保守的，但是仍需要從業(yè)者具有相當(dāng)專業(yè)的知識(shí)和技能，包括解剖學(xué)知識(shí)、可識(shí)別存活或死亡組織、能處理諸如出血等并發(fā)癥的能力。手術(shù)清創(chuàng)通常是在有大面積清創(chuàng)需要且有明顯感染風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)行，通常需在全身麻醉或局部麻醉情況下進(jìn)行，因此須在手術(shù)開始之前征得患者的同意。

清潔主要是清除破損的組織碎屑和傷口表面病原體，清潔與清創(chuàng)并不一樣。此外，并不是所有傷口都需要清潔，尤其是顆粒狀傷口。因此，常規(guī)的護(hù)理流程是：先用HClO清洗傷口，然后根據(jù)需要進(jìn)行清創(chuàng)。

根據(jù)臨床實(shí)踐指南，與清創(chuàng)和清洗相比，燒傷創(chuàng)面與慢性創(chuàng)面的處理方法相似，但也要取決于燒傷程度以及是否應(yīng)去除水泡等。

專家小組建議2：根據(jù)傷口的病因，結(jié)合最佳方法，用HClO治療感染傷口。

幾十年來，對(duì)于何時(shí)采樣（即在什么條件下）與何時(shí)培養(yǎng)（而不是通過臨床癥狀確定感染）一直沒有很好的解決辦法，這也使得急性傷口和慢性傷口的感染管理變得更加復(fù)雜和困難，最終可能導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果并非由引起感染的代表性微生物造成。

治療傷口感染的標(biāo)準(zhǔn)方法是口服抗生素，對(duì)更嚴(yán)重的感染使用靜脈注射抗生素。但當(dāng)前市場(chǎng)上幾乎沒有新抗生素出現(xiàn)，抗生素的過度使用導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性增加。雖然更嚴(yán)格的管理可以緩解細(xì)菌耐藥性增加的問題，但在傷口護(hù)理領(lǐng)域，一些研究人員提出使用高濃度抗生素進(jìn)行局部靶向治療，而不是全身使用抗生素，這或許是一個(gè)更好的方法，但現(xiàn)在還不知道這種方法是否會(huì)被采用；同時(shí)，也不知道全身使用抗生素以后是否會(huì)導(dǎo)致其他問題。此外，還有人認(rèn)為，如果微生物篩查能更快、更廣泛、更準(zhǔn)確（例如，根據(jù)分子診斷的結(jié)果開發(fā)出個(gè)性化的局部療法），傷口將會(huì)更快愈合。在這種情況下，雖然使用HClO不會(huì)消除對(duì)抗生素的需要，但卻可以增強(qiáng)治療能力和加速傷口愈合，同時(shí)HClO本身并不會(huì)引起進(jìn)一步的抗生素耐藥和不良副作用。這也就是說，一般情況下，HClO的使用應(yīng)與治療傷口感染的最佳方案相結(jié)合，下面將對(duì)此進(jìn)行總結(jié)：

DFUs（糖尿病足潰瘍）。對(duì)于糖尿病足潰瘍，美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）建議：臨床未感染的傷口不應(yīng)使用抗生素治療；對(duì)所有感染的傷口可開抗生素治療處方，但需注意與適當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理聯(lián)合治療，否則效果是不好的；臨床醫(yī)生應(yīng)需根據(jù)感染的嚴(yán)重程度和可能的病原體種類，有經(jīng)驗(yàn)性地選擇抗生素治療方案；最終治療方案應(yīng)基于傷口標(biāo)本培養(yǎng)情況、敏感性測(cè)試結(jié)果以及患者對(duì)經(jīng)驗(yàn)療法的臨床反應(yīng)來最終確定；治療途徑主要取決于感染的嚴(yán)重程度（對(duì)于所有重癥和某些中度DFU患者的治療，如果患者全身狀況良好且傷口標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果是可獲得的，則至少在最初階段應(yīng)用口服藥物；臨床醫(yī)生在大多數(shù)輕度和許多中等程度的感染中使用高生物利用度的口服抗生素，對(duì)某些選定的輕度表面感染進(jìn)行局部治療；持續(xù)進(jìn)行抗生素治療，直到感染癥狀消失，但不能在傷口愈合的整個(gè)過程中都使用抗生素；軟組織感染的最初抗生素療程為，輕度感染的病程大約為1-2周，中度至重度感染的病程大約2-3周。

VLUs（下肢靜脈潰瘍）。對(duì)于下肢靜脈潰瘍感染，血管外科手術(shù)學(xué)會(huì)和美國(guó)靜脈論壇建議：在沒有證明感染的臨床證據(jù)時(shí)，不應(yīng)使用抗生素治療或殺菌；當(dāng)下肢靜脈潰瘍組織處微生物數(shù)量>1×10⁶?CFU/g且有臨床感染癥狀，可采用抗菌治療；對(duì)于有毒或有抗性的細(xì)菌，抗生素的使用效果會(huì)比較低，將機(jī)械破壞和抗生素治療相結(jié)合最有可能根除此類感染；具有傷口感染臨床癥狀的下肢靜脈潰瘍，應(yīng)在傷口培養(yǎng)物敏感性的指導(dǎo)下使用全身抗生素治療；除非傷口持續(xù)性感染，否則首選口服抗生素，抗生素連續(xù)用藥時(shí)間應(yīng)限制為2周，此過程中避免使用局部抗菌藥物。

PU（壓力性潰瘍）。美國(guó)國(guó)家壓力性潰瘍咨詢小組（NPUAP），歐洲壓力性潰瘍咨詢小組（EPUAP）和泛太平洋壓力性潰瘍損傷聯(lián)盟建議：根據(jù)《清潔和清創(chuàng)指南》，應(yīng)降低壓力性潰瘍細(xì)菌數(shù)量和生物膜量；在一定的時(shí)間內(nèi)，使用組織強(qiáng)度適當(dāng)、無毒的局部消毒劑來控制細(xì)菌數(shù)量；局部消毒劑與持續(xù)性清創(chuàng)術(shù)結(jié)合使用，以控制并去除愈合傷口過程中可疑的生物膜；在清創(chuàng)術(shù)完成之前，應(yīng)在嚴(yán)重的壓力性潰瘍感染或污染中使用磺胺嘧啶銀或醫(yī)用級(jí)蜂蜜。除非在特殊情況下，對(duì)病人的治療幫助超過抗生素副作用和耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，否則在壓力性潰瘍治療中應(yīng)限制使用局部抗生素；對(duì)于血液培養(yǎng)陽性、蜂窩織炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或敗血癥等，有全身感染臨床癥狀者應(yīng)使用全身抗生素。

Surgical wounds（外科手術(shù)傷口）。IDSA建議：外科手術(shù)部位感染時(shí)，應(yīng)拆除縫合線、切開引流；輔助性全身抗菌治療并非常規(guī)治療方式，但與切口和引流結(jié)合，可能有利于治療與顯著系統(tǒng)性反應(yīng)相關(guān)的手術(shù)部位感染，例如紅斑和硬結(jié)從傷口邊緣延伸> 5 cm，溫度> 38.5 ℃，心率> 110次/分鐘、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)> 12000 /μL；對(duì)于軀干、頭頸或四肢進(jìn)行清潔手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染且有全身感染跡象的患者，需要進(jìn)行一個(gè)短暫的系統(tǒng)性抗菌治療；推薦使用第一代頭孢菌素或抗葡萄球菌青霉素治療甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），或當(dāng)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌危險(xiǎn)因素高時(shí)，推薦使用萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)普霉素、特拉文或頭孢洛林；對(duì)于在腋下、胃腸道、會(huì)陰或女性生殖道手術(shù)后的感染，建議使用對(duì)革蘭氏陰性細(xì)菌和厭氧菌有活性的藥物，例如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)用。

Burn injuries（燒傷）。美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)的指南沒有專門討論過燒傷感染，但針對(duì)燒傷的臨床實(shí)踐指南指出：預(yù)防性抗生素不能作為燒傷患者的常規(guī)用藥，因?yàn)樗鼈儾荒芙档透腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)；僅對(duì)已知感染類型的患者使用抗生素，并按敏感度開具處方；在燒傷后的初期，患者可能會(huì)經(jīng)歷發(fā)熱期，發(fā)熱與最初損傷產(chǎn)生的大量熱源的釋放有關(guān)，這雖然不一定表明發(fā)生感染，但應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在最新的研究進(jìn)展中，Dries指出：在一般危重癥護(hù)理實(shí)踐中，敗血癥是一種需要經(jīng)驗(yàn)性抗生素的病狀，并且需要在短暫的經(jīng)驗(yàn)性治療過程中治愈感染。此外，燒傷類文獻(xiàn)支持在微生物數(shù)量未達(dá)閾值時(shí)即可停用抗生素。

專家小組建議3：對(duì)于感染的傷口，用HClO治療15分鐘，可以是內(nèi)部治療，也可以是用溶液覆蓋傷口。

到目前為止，還沒有可靠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)如何將HClO用在傷口。因此，基于臨床試驗(yàn)實(shí)踐結(jié)果，有以下幾種可能性：

l?清創(chuàng)后傷口沖洗，沖洗建議時(shí)間為15分鐘

??使用低壓注射器

??局部包裹傷口并使用導(dǎo)管滴注

??腹腔內(nèi)注射（使用或不使用超聲均可）

l?滴注結(jié)合另一種療法，例如NPWT（間歇輸注負(fù)壓傷口治療）

l?浸漬到敷料中并固定在傷口上，每天換敷料

根據(jù)專家組共同討論后得到的建議是：HClO可在病灶內(nèi)使用，也可以在清創(chuàng)后用溶液處理傷口15分鐘。在HClO使用后，無需用水或生理鹽水對(duì)其進(jìn)行沖洗。

ECAS溶液（主成分為HClO）適應(yīng)癥

美國(guó)食品藥品管理局（FDA）已根據(jù)501（k）中的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療保健專業(yè)人員使用的所有ECAS溶液進(jìn)行了認(rèn)證：

l?糖尿病足潰瘍

l?下肢靜脈潰瘍

l?壓力性潰瘍

l?術(shù)后傷口

l?一級(jí)和二級(jí)燒傷

l?移植物和供體位點(diǎn)（不是所有溶液）

此類ECAS溶液屬于非處方制劑（OTC），只適用于輕微擦傷、撕裂、輕微刺激和完整的皮膚。

HClO的未來

HClO在糖尿病足潰瘍和膿毒性手術(shù)傷口中有較為充分的證據(jù)，但在某些傷口（如燒傷）中，HClO使用率相對(duì)較低。需要適當(dāng)有力的對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究來驗(yàn)證HClO在預(yù)防感染、治療和改善傷口愈合方面的功效或有效性，包括傷口周圍參數(shù)和患者的病癥，尤其是下肢靜脈潰瘍、壓力性潰瘍和燒傷創(chuàng)面。此外，還需要在各種環(huán)境中進(jìn)行試驗(yàn)，尤其是長(zhǎng)期護(hù)理過程中，感染控制方面的資源一般都非常有限。

局限性

由于對(duì)使用HClO的臨床研究綜述可能遺漏了一些研究，故與不同傷口類型相關(guān)的證據(jù)水平可能會(huì)改變。同時(shí)，缺乏試驗(yàn)來測(cè)試HClO在傷口上的使用方法，因此將來可能會(huì)更改建議，以更好地反應(yīng)最有方法。

結(jié)論

技術(shù)更為先進(jìn)的HClO溶液現(xiàn)已用于預(yù)防和治療多種不同傷口類型的感染中。從體外研究結(jié)果來看，其抗菌活性與其他消毒劑相當(dāng)，但其安全性與其他抗菌劑相反，HClO溶液不但不會(huì)損害傷口，反而還能在解決感染問題的同時(shí)促進(jìn)傷口愈合。在人體臨床試驗(yàn)中，相關(guān)結(jié)論的證據(jù)水平根據(jù)所治療傷口的類型而有所不同，但對(duì)于糖尿病足潰瘍和膿毒性手術(shù)傷口的研究證據(jù)是非常充分的。今后還需要通過進(jìn)一步的研究來確定HClO溶液在壓力性潰瘍、下肢靜脈潰瘍和燒傷中的作用，以及確定其最佳的使用方法。

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